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miércoles, 31 de marzo de 2010

CASO CLINICO - LUXOFRACTURA DE CADERA
















CASO CLíNICO




Dra. Elizabeth Zhapán S.
RESIDENTE II
POSGRADO DE MEDICINA FISICA Y REHABILITACION
Dr. Victor Villegas V.
DOCENTE





HISTORIA CLINICA
DATOS DE FILIACION
Nombre: NN
Edad. 22 a.
Sexo: Masculino
Ocupación: mesero cajero
Instrucción: Secundaria
Religión: Católico
APP: Ninguno.









ANTECEDENTES SOCIO ECONOMICO Y LABORALES
Casado
Trabaja Sweet and Coffee desde 03/octubre/05
Casa arrendada, con todos los servicios básicos.








ENFERMEDAD ACTUAL
31-07-08
—Accidente de tránsito.
—Atendido en clínica particular por Politraumatismos:
—TCE
—Luxofractura de acetábulo izquierdo.
—Esguince Cervical




EVOLUCIÓN: control en HRTMC
Traumatología:
04-08-08 (4d) Ingreso a HRTMC, mantenido con tracción esquelética de 15 libras. Notas de evolución refieren NV conservado.
19-08-08 (19d) Qx. Luxofractura de acetábulo Izquierdo y reazlizan Osteosíntesis.
21-08-08 (21m) Alta Médica con Ciprofloxacina + Paracetamol. Control en Consulta Externa en 12 días.
03-09-08 (1m) Acude a control médico x Luxofractura de Acetábulo izquierdo + Osteosínteis. Hace 2 semanas aprox. Neuropraxia de N. Ciático. TTO. Dineurin + Rx. Cervical
08-10-08 (2m) Control. No apoyo.
05-11-08 (3m) I/C Med. Física y Rehabilitación.




EVOLUCIÓN
Fisiatría:
10-11-08 (3m 10 d): Interconsultado x Neuropraxia de N. Ciático izquierdo.




EXAMEN FISICO:








Goniometría
Limitación funcional para la extensión de cadera.
Limitación funcional para la flexión dorsal de tobillo izquierdo
Dolor al completar rango normal de flexión de rodilla izquierda
EXAMEN FISICO: Sensibilidad
Hipoestesia ligera en dedos de pie izquierdo. 4/5
Sensibilidad profunda normal
Sensibilidad térmica no valorada
EXAMEN FISICO: Reflejos
EXAMEN FISICO: Test muscular: MPI
EXAMEN FISICO: Test muscular: MSI
Cuadriceps 4/5
Biceps femoral 0/5
Gemelo 3/5
Peroneo largo y corto 0/5
Tibial posterior 0/5
RADIOGRAFIAS
OBLICUA
CADERA IZQUIERDO
CONTROL POST REDUCCIÓN
TAC
RX. POST FIJACIÓN
RX
ANÁLISIS CLÍNICO
DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO:
Luxofractura de cadera izquierda
Lesión de nervio ciático izquierdo
ALTERACIONES FUNCIONALES:
De origen nervioso y óseo
ANÁLISIS CLÍNICO
Luxacion Traumática de la cadera
OBJETIVOS ORTOPEDICOS:
Alineamiento
Estabilidad
OBJETIVOS FISIATRICOS:
Amplitud de movimiento
Fuerza muscular
Reeducación de la marcha
Luxación de cadera
Resultado de traumatismo violento de gran energía.
Traumatismo complejo
2 variedades: luxación posterior y anterior.
CLASIFICACION DE LAS FX DE ACETABULO
TIPO A: Parcialmente articulares (afecta una columna)
A1 Fractura de la pared posterior
A2 Fractura de la columna posterior
A3 Fractura de la coluna o pared anterior
TIPO B: Parcialmente articulares (afecta ambas columnas)
B1 Transversas
B2 Fracturas en T
B3 Fractura hemitrnsversa posterior con fractura de la columna posterior.
TIPO C: Fracturas articulares complejas
C1 Ambas columnas variante alta
C2 Ambas columna variante baja
C3 Ambas columnas con afección de la Art. Sacroiliaca
Evolución de la fractura
Grado de desplazamiento de la fractura
Lesión de superficies de apoyo o carga.
Adecuada reducción y estabilidad alcanzada por la misma.
Complicaciones tempranas y tardías.
TEMPRANAS
Muerte: 3,6% tromboembolia pulmonar masiva
Tromboembolia pulmonar: TVP 1 a 5 %
Infección: incidencia de 0 a 10%
Mal reducción
Falla en la fijación.
Lesión vascular.
Invasión articular.
Lesión Nerviosa:
N. ciatico: por trauma evento iatrogenico. Preoperayoria 12 a 31% y postoperatoria 2 al 16%, recuperación completa a los 3 años en el 75% de los postraumatizados y casi 100% de los posquirúrgicos..
N femoral: x via anterior
N. gluteo
TADIAS
Necrosis avascular: 2 al 10%
Osteoartritis. No es sintomática en la mayoría de casos.
ANALISIS CLíNICO: continuación
TIEMPO PREVISTO DE CONSOLIDACION OSEA:
De 8 a 12 semanas
Apoyo no menos de 8 semanas
DURACION PREVISTA PARA LA REHABILITACIÓN:
12 semanas 1 año
TRATAMIENTO TRAUMATOLOGICO :
Reducción cerrada
RAFI
LESIONES TRAUMATICAS DEL NERVIO CIATICO
Por SECCIÓN: Frecuentemente debida a heridas abiertas producidas por instrumento de tipo cortante, en agresiones con arma blanca, intentos desuicidio, cortes con cristales en accidentes de tráfico, etc.
Por COMPRESIÓN: Puede ser interna, como la producida por un fragmento óseo; o bien externa si el mecanismo de compresión actúadesde fuera del organismo
Por CONTUSIÓN: Es un mecanismo relacionado con el anterior, aunque en este caso la lesión se produce bruscamente y suele ser de mayor intensidad.
Por ESTIRAMIENTO O ELONGACIÓN: En ocasiones el nervio es sometido a un estiramiento violento por tracción. Si se sobrepasa el límite de elasticidad de las fibras nerviosas, se producirá su rotura. Tanto la recuperación espontánea como la reparación quirúrgica.
Por LESIÓN QUÍMICA: Este mecanismo ocurre específicamente en el nervio ciático que resulta lesionado por inyecciones administradas contécnica incorrecta en la región glútea. La causa más frecuente es la inyección de antibióticos, especialmente las Tetraciclinas y algunos productos balsámicos
GRADOS DE LESION NERVIOSA
SEDDON distinguió tres grados de lesión
1.NEURAPRAXIA: Es la lesión neural mínima en la que únicamente se afecta la vaina de mielina. La recuperación suele producirse en pocos días y ser completa. Suele estar producida por un mecanismo de compresión.
2.AXONOTMESIS: En ella se afecta el axón además de la vaina de mielina. Las estructuras conectivas, especialmente perineuro y endoneuro están conservadas. Existe degeneración Walleriana, pero la regeneración es axón por axón y por tanto la restitución suele ser completa. El mecanismo de producción es la contusión o la elongación.
3.NEUROTMESIS: Aquí existe ya una afectación de todos los componentes estructurales del nervio (axón, vaina de mielina y tejido concectivo).
1.Grado III de Sunderland: Está lesionado el endoneuro, pero se conservan el peri y el epineuro. Hay degeneración y regeneración nerviosa espontáneas, siendo esta última de calidad aceptable.
2.Grado IV de Sunderland: Hay rotura fascicular, por lesión del perineuro, conservándose el epineuro. La regeneración nerviosa es todavía posible pero es de peor calidad funcional.
3.Grado V de Sunderland: Existe una sección macroscópica completa del nervio, generalmente seguida de la retracción de los cabos. Es consecuencia de heridas cortantes o por armas de fuego y la regeneración espontánea, sin tratamiento quirúrgico, es altamente improbable
LESION DEL NERVIO CIATICO
Lesión periférica:
Síntomas motores: parálisis + flacidez+ arreflexia+atrofia
Grado 0: Parálisis total.
Grado 1: Hay contracción muscular palpable, o visible, sin que se llegue a producir ningún tipo de movimiento en la articulación correspondiente.
Grado 2: Hay contracción y movimiento de la articulación si se suprime el efecto de la gravedad (movimientos laterales o dentro del agua).
Grado 3: Hay movimiento contra la gravedad, pero no contra otra resistencia.
Grado 4: Hay movimiento contra resistencias de grado variable. Este es el grado menos preciso porque abarca todas las “paresias” que van desde un grado 3 hasta una fuerza casi normal.
Grado 5: Fuerza normal.
Síntomas Sensitivos:
Anestesia, Analgesia, Termoanalgesia, Hipoestesia, parestesias, disestesias.
Síntomas Vegetativos:
Anhidorsis, Alteraciones de la piloerección, vasoparalisis, trastornos tróficos.
LESION DEL CIÁTICO
Diagnóstico de lesión es:
Clínico.
Sospecha:
EMG y NC
Sin embargo, es importante saber que no son necesarios los estudios de NCS y EMG para el diagnóstico de una lesión en un nervio periférico y tampoco son necesarios para valorar la regeneración nerviosa tras reparación.
PLEXO LUMBOSACRO
CIATICO Esquema
PRONÓSTICO???
Dependiendo de la complejidad y complicaciones.
Acciones de diagnostico y terapéutico oportuno
Factores agravantes
Tiempo transcurrido
P. Social
P. Económico
Gracias…

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